| ■配送先（ご注文者住所と配送先住所と同じ場合は記入不要） |
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| フリガナ： | 電話番号：( ) - |
| お名前： | |
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| 住所：〒 - |
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| ■お支払方法（※ご希望のお支払方法にチェックして下さい） |
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| １．みずほ銀行 |
３．郵便貯金 ぱるる |
| ２．ジャパンネットバンク |
４．UFJ銀行 |
| ５．代金引換(+350円) |
| ■配達時間帯（※ご希望の配達時間帯にチェックして下さい） |
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| １．特になし |
５.夕方(17：00頃〜19：00頃) |
| ２.午前(9：00頃〜12：00頃) |
６.夜間(19：00頃〜21：00頃) |
| ３.午後(12：00頃〜14：00頃) |
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| ４.午後(14：00頃〜17：00頃) |
| ■その他（ご質問、要望、ご希望のお届け日がありましたらご記入下さい。） |
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